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保险公司拒赔却继续收取保费被法院判不诚信败诉

[ 2018年2月12日12:37 ]   来源:[ 民主与法制时报 ]    双击自动滚频 
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   市民陈千金患有甲状腺癌并手术治疗后,向新华人寿公司投保防癌疾病保险,投保期间被查出“甲状腺癌伴左颈部淋巴结转移”。“新华人寿”拒赔保险金,但继续收取保费。近日,福州中级人民法院二审认为,新华人寿继续收取保费行为,应当认定其保险责任可追溯到变更前患病情形,判定新华人寿向陈千金支付保险金32万余元。

  2008年7月,陈千金患有甲状腺癌并手术治疗。2012年,陈千金向新华人寿公司投保防癌疾病保险,由保险业务员代填投保单,在投保书上回答是否曾患有癌症而接受检查或治疗时,在“否”处打钩,并签字确认。此后,双方达成保险期间自2012年6月27日至2060年6月26日的保险合同。

  防癌疾病保险条款约定保险责任范围为:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起1年后,确诊初次患癌症,保险公司按本合同基本保险金额的5倍给付癌症确诊保险金,本项保险责任终止;并约定被保险人在投保本合同前已患癌症的免责情形,该免责条款字体加黑。附加重大疾病保险条款也作相应的保险责任范围、免责条款等约定。

  2016年3月25日,陈千金以“体检发现颈淋巴结肿大22天”为主诉,进入福建医科大学附属协和医院住院治疗,并接受左侧甲状腺癌扩大根治术。医院出院小结记载的出院诊断为:“1.左侧甲状腺癌伴左颈部淋巴结转移;2.甲状旁腺功能减低症;3.右侧甲状腺癌术后”。

  2016年5月8日,新华人寿公司以陈千金“不如实告知”为由作出拒赔决定。此后,陈千金以新华人寿公司在投保时即已知晓其曾患癌病史而不存在未如实告知情形为由,提起本案诉讼。诉讼中,双方确认在新华人寿公司拒赔之后又扣划收取了防癌疾病险和附加重大疾病险的相应保险费。

  一审法院审理认为,陈千金在订立本案保险合同之前就曾患癌,不属于保险责任范围,且其亦未如实告知其患癌经历,故新华人寿公司以陈千金不如实告知为由拒赔并无不当,判决驳回陈千金的诉讼请求。

  判决驳回陈千金不服一审判决,向福州中院上诉。

  福州中院审理认为,陈千金确有未如实告知情形,但并不实质影响本案事故之理赔。其一,与如实告知义务相对应的是保险人的询问义务。因本案系代填投保单情形,新华人寿公司未举证证明已就相关内容作详细询问,本案不能排除保险人未实际履行询问义务或保险业务员回避不利于投保人条款,而致投保人因重大过失未履行如实告知义务的可能。其二,本案系为投保疾病险种,被保险人的身体健康程度对保险费率高低、保险人是否同意承保等方面均有重大影响,保险人在投保人经询问告知之余还应尽到谨慎审查的注意义务。其三,陈千金再次发生癌症治疗后申请理赔,新华人寿公司以陈千金未尽如实告知义务为由予以拒赔,但并未明确以本案癌症发病情形不属于保险责任范围内的保险事故为拒赔理由,相反,其拒赔后仍就案涉保险继续收取相应保险费,在明知已不可能出现保险合同约定的被保险人初次患癌或重大疾病之情形的情况下,新华人寿公司本可以选择依法解除合同,但是,其却继续向陈千金收取保费、继续履行合同。

  因此,新华人寿公司的继续收取保费行为,应当被认定为保险责任范围条款被其主动调整为不再局限于初次患癌或其他重大疾病,并效力追溯于变更前患病情形。若支持新华人寿公司以不可能出现的保险事故为保险责任范围而任意收取保险费,将助长保险公司违背保险宗旨、恶意兜揽类似保险业务之不良风气。综上,二审改判新华人寿公司应向陈千金支付保险金321800元。

  被保险人在投保前已患有癌症,在投保防癌和重大疾病保险期间再次患癌被拒赔,保险人在拒赔后仍继续收取保费以继续履行合同,故而引发理赔诉讼。本案从保险人承保前后的义务履行规范角度,分析认定保险人的明显瑕疵行为而予以判赔。首先,投保人因投保单、保险条款罗列内容繁杂、专业术语晦涩、字体格式难以清晰识别等原因,多需依赖保险业务员询问及解释说明,故如实告知义务应受制于保险人询问义务的履行,保险人亦应负有举证责任。其次,健康险种承保与被保险人身体状况关系密切,保险人理应尽到前置健康体检筛查的审慎核保义务,排除承保风险及涉诉困境。再者,诚实守信原则对双方均有约束力,本案保险人在明知已不可能出现约定的被保险人“初次患癌或重大疾病”情形而选择拒赔后再行收取保费以继续履约,此行为有主动调整保险责任范围之意思表示,否则保险人仍可以本案所涉理由拒赔并继续收费,显构成不诚信甚至欺诈。本案全面综合双方间履约行为,判断保险人承保前后各环节之履约瑕疵,维护保险最大诚信原则。
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